تصريح بالوضعية تجاه الخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الهيئة ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بالوضعية تجاه الخدمة الوطنية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح برشفي‪ ،‬وتحت طائلة املتابعة القانونية‪ ،‬أن وضعييت تجاه الخدمة الوطنية هي كما يلي‪:‬‬

‫☐ مؤدى (أديت الخدمة الوطنية فعلًي ا)‬ ‫☐ مؤجل (بسبب الدراسة ‪ /‬الحالة االجتماعية ‪ /‬أخرى)‬ ‫☐ معفى نهائًي ا (بسبب طيب ‪ /‬اجتماعي ‪ /‬قانوني)‬ ‫☐ مسّو ى (بموجب القانون رقم ‪ 02-08‬املؤرخ في ‪ 23‬فيفري ‪)2008‬‬ ‫☐ غري مسّو اة بعد (أتعهد بتسويتها في أقرب اآلجال)‬

‫وأتعهد بتقديم الوثائق الثبوتية األصلية عند الطلب‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية في حال وجود ترصيح كاذب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬