استمارة طلب تمديد أجل الالتحاق بمركز التجنيد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تمديد أجل االلتحاق بمركز التجنيد‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل أو رقم التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫بيانات االستدعاء‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االستدعاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مركز التجنيد املحدد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االلتحاق املقرر‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫سبب طلب التمديد‪:‬‬ ‫☐ ظرف صحي (مرفق شهادة طبية)‬ ‫☐ ظرف اجتماعي أو عائلي‬ ‫☐ الزتام مهين أو درايس‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫املدة املطلوبة للتمديد‪:‬‬ ‫☐ ‪ 7‬أيام‬ ‫☐ ‪ 15‬يوًم ا‬ ‫☐ ‪ 30‬يوًم ا‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من االستدعاء‬ ‫☐ الوثيقة املربرة للغياب أو التأجيل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أنين ألزتم بااللتحاق مبارشة بعد انتهاء املهلة املطلوبة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية في حال عدم االلزتام‪.‬‬

‫توقيع املعين‪..................................................... :‬‬

‫توقيع املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للمكتب‬