Fiche d’évaluation de la situation sociale et familiale de l’appelé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction du Service National ..................................................... : Wilaya de ..................................................... : Unité militaire / Bureau du service national

Fiche d’évaluation de la situation sociale et familiale de l’appelé ___N° de la fiche : ............ Date d’évaluation : ___ / ___ / 20

: Informations de base ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de matricule / d’enregistrement - ___Date d’incorporation : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Unité / Groupe - ..................................................... : Grade actuel -

: Situation familiale Célibataire ☐ Marié ☐ Divorcé ☐ Veuf ☐ ............ : Nombre d’enfants ............ : Personnes à charge

: Situation de logement Propriété privée ☐ Location ☐ Logement collectif ☐ Sans logement fixe ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Situation sociale du foyer Revenu mensuel stable ☐ Revenu irrégulier ☐ Sans revenu ☐ Bénéfice d’aides de l’État ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Parents Vivants ☐ L’un décédé ☐ Les deux décédés ☐ L’un malade ou invalide (certificat médical joint) ☐

: Observations complémentaires ..........................................................................................

: Évaluation du responsable social / de la commission Situation stable ☐ Situation nécessitant un suivi ☐ Situation nécessitant un soutien social ☐ Situation nécessitant étude d’exemption / de report ☐

..................................................... : Signature du responsable de l’évaluation Cachet officiel de l’unité / du bureau