طلب استخراج شهادة ميلاد رقم 14 مكرر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة ميالد رقم ‪ 14‬مكرر‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة ميالد رقم ‪ 14‬مكرر‪ ،‬الخاصة بي ‪ /‬الخاصة بـ‪:‬‬ ‫☐ نفيس‬ ‫☐ أحد أفراد العائلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬

‫سبب الطلب‪:‬‬ ‫☐ ملف زواج‬ ‫☐ ملف طالق‬ ‫☐ ملف قضائي أو إداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة عائلية أو وثيقة تثبت الصلة (إن كان الطلب يخص شخًص ا آخر)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (حكم قضائي‪ ،‬مراسلة إدارية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسليمي شهادة امليالد رقم ‪ 14‬مكرر وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬