استمارة تسجيل في الخدمة الوطنية – للمواطنين المقيمين بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫استمارة تسجيل في الخدمة الوطنية للمواطنني املقيمني بالخارج‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املقيم بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫الوضعية الحالية‪:‬‬

‫☐ طالب‬ ‫☐ موظف‬ ‫☐ بدون نشاط‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من جواز السفر‬ ‫☑ شهادة قنصلية تثبت اإلقامة بالخارج‬ ‫☑ شهادة مدرسية أو مهنية (إن ُو جدت)‬ ‫☑ صورة شمسية حديثة‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وألزتم بإعالم املصالح املختصة بأي تغيري في وضعييت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬