تصريح شرفي لإثبات حالة الأرملة قصد الحصول على منحة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الشؤون االجتماعية‬

‫ترصيح رشفي إلثبات حالة األرملة قصد الحصول على منحة‬

‫أنا املّرص حة أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين أرملة منذ تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وذلك إثر وفاة زوجي املرحوم‪..................................................... :‬‬ ‫املتوفى بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫واملسجل في بلدية‪..................................................... :‬‬

‫☐ لم أتزوج من بعد الوفاة‬ ‫☐ أعيش بدون دخل قار‬ ‫☐ أطلب االستفادة من منحة األرامل أو إعانة اجتماعية‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال تغيري وضعييت االجتماعية‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة الوفاة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد الزواج (إن ُو جد)‬ ‫☑ شهادة عائلية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (ترصيح بعدم العمل‪ ،‬شهادة عدم الزواج‪ ،‬كشف دخل‪)...‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬