تصريح شرفي بعدم وجود خطأ في شهادة الوفاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم وجود خطأ في شهادة الوفاة‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬قريب مبارش ☐ ممثل قانوني ☐ وريث ☐ طالب الوثيقة‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أن شهادة الوفاة الخاصة بـ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الوفاة‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬

‫ال تحتوي على أي خطأ في البيانات املسجلة‪ ،‬سواء تعلق األمر باالسم‪ ،‬تاريخ امليالد‪ ،‬تاريخ الوفاة‪ ،‬مكان الوفاة‪ ،‬أو‬ ‫أي بيان آخر‪.‬‬

‫☐ تم التحقق من مطابقة الوثيقة مع السجل املدني‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال اكتشاف أي خطأ الحًق ا‬ ‫☐ أطلب اعتماد الوثيقة كما هي ضمن امللف اإلداري أو القانوني‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة الوفاة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (شهادة عائلية‪ ،‬مراسلة رسمية‪)...‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬