محضر استلام جواز سفر قاصر من طرف الولي الشرعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬الجوازات البيومرتية‬

‫محرض استالم جواز سفر قارص من طرف الولي الرشعي‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬م‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسليم‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫نحن مصالح الحالة املدنية ببلدية ‪ ،.....................................................‬نشهد بأن الولي الرشعي‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي رشعي‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬

‫قد استلم جواز سفر القارص‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للقارص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الجواز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫وقد تم التحقق من هوية الولي الرشعي ومطابقة البيانات البيومرتية قبل التسليم‪ ،‬وُيعتمد هذا املحرض كوثيقة رسمية‬ ‫ُتثبت عملية االستالم‪.‬‬

‫**إمضاءات‪**:‬‬ ‫إمضاء املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫إمضاء الولي الرشعي املستلم‪..................................................... :‬‬ ‫ختم البلدية‬