طلب نقل جثمان إلى أرض الوطن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب نقل جثمان إلى أرض الوطن‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املتوفى‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة (املدينة – الدولة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة الهوية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان السابق بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات مقدم الطلب (الوكيل أو أحد أفراد العائلة)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ زوج‪/‬زوجة ☐ ولي أمر ☐ وكيل ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل النقل‪**:‬‬ ‫‪ -‬وجهة النقل داخل الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول‪ ☐ :‬مطار الجزائر ☐ مطار وهران ☐ مطار قسنطينة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رشكة الطريان أو وسيلة النقل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للنقل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل يوجد مرافق للجثمان؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬اسم املرافق (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة الوفاة األصلية‬ ‫☐ شهادة طبية بعدم وجود أمراض معدية‬ ‫☐ ترخيص بنقل الجثمان من السلطات املحلية‬ ‫☐ نسخة من جواز سفر املتوفى‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية مقدم الطلب‬ ‫☐ وثيقة التكفل أو إثبات الدفع (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب نقل جثمان املرحوم(ة) إلى أرض الوطن‪ ،‬وأتعهد بتقديم كافة الوثائق املطلوبة‪،‬‬ ‫واحرتام اإلجراءات القانونية والصحية املعمول بها في الجزائر‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬