طلب نسخة مصدقة من عقد الزواج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب نسخة مصدقة من عقد الزواج‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬ز ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات عقد الزواج‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الزواج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان تسجيل الزواج‪ ☐ :‬بلدية‪☐ ..................................................... :‬‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الزواج (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اللغة األصلية للعقد‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬هل تم تسجيل الزواج لدى القنصلية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬الغرض من استخراج النسخة‪**:‬‬ ‫☐ ملف إداري‬ ‫☐ ملف إقامة أو جنسية‬ ‫☐ ملف اجتماعي أو عائلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من عقد الزواج (إن ُو جدت)‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب نسخة مصدقة من عقد الزواج املسجل في الجزائر‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات‬ ‫املقدمة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية أو البلدية املعنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬