طلب مصادقة على وثيقة إدارية جزائرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب مصادقة على وثيقة إدارية جزائرية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الوثيقة املطلوب املصادقة عليها‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الوثيقة‪ ☐ :‬شهادة ☐ عقد ☐ قرار ☐ مراسلة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املصدرة‪( ..................................................... :‬اسم الوزارة أو الهيئة الجزائرية)‬ ‫‪ -‬رقم الوثيقة أو مرجعها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدار الوثيقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬اللغة األصلية‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬هل تم ترجمتها؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬الغرض من املصادقة‪ ☐ :‬استعمال خارجي ☐ ملف إداري ☐ ملف درايس ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ النسخة األصلية أو املصادق عليها من الوثيقة‬ ‫☐ نسخة من الرتجمة الرسمية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو جواز السفر‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب املصادقة القنصلية على الوثيقة اإلدارية املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات‬ ‫املقدمة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬