طلب شهادة حياة للمعاشات الجزائرية بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب شهادة حياة للمعاشات الجزائرية بالخارج‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب املعاش‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي الجزائري (‪ CNR‬أو ‪..................................................... :)CASNOS‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املعاش‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املعاش‪ ☐ :‬تقاعد ☐ معاش وفاة ☐ معاش عجز‬ ‫‪ -‬الجهة الجزائرية املانحة‪ ☐ :‬صندوق الوطين للتقاعد (‪ ☐ )CNR‬صندوق الضمان االجتماعي لغري األجراء (‬ ‫‪ ☐ )CASNOS‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف لدى الجهة املانحة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التسجيل القنصلي‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة املعاش أو وثيقة إثبات املعاش‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين ال أزال على قيد الحياة إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‪ ،‬وأطلب إصدار شهادة حياة‬ ‫موجهة إلى الجهة الجزائرية املانحة للمعاش‪ ،‬مع االلزتام بإبالغ القنصلية أو الجهة املانحة بأي تغيري في وضعييت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم صاحب املعاش‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬