طلب رخصة تصدير أو نقل جثمان نحو الجزائر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب رخصة تصدير أو نقل جثمان نحو الجزائر‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املتوفى‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة الهوية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة (املدينة – الدولة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الوفاة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬زوج(ة) ☐ ابن(ة) ☐ ولي ☐ وكيل ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل النقل‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للنقل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة‬ ‫‪ -‬رشكة النقل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول في الجزائر‪ ☐ :‬مطار الجزائر ☐ مطار وهران ☐ ميناء ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الجهة املستقِبلة للجثمان في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للدفن‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة الوفاة األصلية‬ ‫☐ شهادة طبية بعدم وجود أمراض معدية‬ ‫☐ ترخيص من السلطات املحلية بنقل الجثمان‬ ‫☐ نسخة من جواز سفر املتوفى‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية مقدم الطلب‬ ‫☐ وثيقة التكفل أو إثبات الدفع (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب رخصة تصدير أو نقل جثمان املرحوم(ة) إلى الجزائر‪ ،‬وأتعهد بتقديم كافة الوثائق‬

‫املطلوبة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات القانونية والصحية املعمول بها في الجزائر وبلد اإلقامة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬