طلب توثيق فقدان وثائق السفر

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم جواز السفر (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫نوع الوثيقة املفقودة‪ ☐ :‬جواز سفر ☐ وثيقة مرور ☐ تأشرية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ فقدان الوثيقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الفقدان‪..................................................... :‬‬ ‫الظروف‪ ☐ :‬ضياع ☐ رسقة ☐ تلف ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫رئيس مركز الرشطة ‪ /‬القنصل العام للجمهورية الجزائرية بـ ‪.....................................................‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب توثيق فقدان وثائق السفر‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الترصيح قصد توثيق فقدان وثيقة السفر الخاصة بي‪ ،‬واملتمثلة‬ ‫في‪ ،..................................................... :‬واليت ُفقدت بتاريخ ___ ‪ ،___20 / ___ /‬في‬ ‫ظروف ‪ ،.....................................................‬ولم أتمكن من اسرتجاعها إلى غاية اليوم‪.‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تحرير محرض فقدان رسمي أو شهادة توثيق‪ ،‬قصد استعمالها في ملف استخراج وثيقة‬ ‫جديدة أو وثيقة مرور مؤقتة‪.‬‬

‫أرفق بهذا الطلب‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو اإلقامة‬ ‫☐ نسخة من الوثيقة املفقودة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صور شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬