طلب تمديد صلاحية جواز السفر لحالة مستعجلة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تمديد صالحية جواز السفر لحالة مستعجلة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحية الجواز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬سبب طلب التمديد املستعجل‪**:‬‬ ‫☐ سفر عاجل للعالج‬ ‫☐ وفاة قريب في الجزائر‬ ‫☐ مهمة رسمية أو مهنية‬ ‫☐ أسباب إنسانية أو عائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل السفر أو الحالة الطارئة‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للمغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رشكة النقل (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة التمديد املطلوبة‪ .......... :‬أيام ‪ /‬أسابيع‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر املنتهي‬ ‫☐ وثيقة تثبت الحالة الطارئة (شهادة طبية‪ ،‬شهادة وفاة‪ ،‬دعوة رسمية‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ إثبات الحجز أو تذكرة السفر‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب تمديًد ا استثنائًي ا لصالحية جواز سفري ألسباب طارئة‪ ،‬وأتعهد باستخدامه فقط‬ ‫للغرض املّرص ح به‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية أو األمنية‪ ،‬مع االلزتام باإلجراءات القانونية‬ ‫املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬