تصريح شرفي بعدم الإنجاب

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم اإلنجاب‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين‪:‬‬

‫☑ لم أنجب أي طفل إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‬ ‫☐ ال يوجد أي مولود مسجل باسمي في سجالت الحالة املدنية الجزائرية أو األجنبية‬ ‫☐ لم ُأسجل أي طفل تحت وصاييت أو كفاليت القانونية‬

‫وُأقدم هذا الترصيح قصد استعماله في امللف اإلداري املتعلق بـ‪:‬‬ ‫☐ السكن‬ ‫☐ التبين‬ ‫☐ الهجرة‬ ‫☐ تسوية الحالة املدنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تأشرية املصالح املختصة‪..................................................... :‬‬