طلب تسجيل في السجل المدني القنصلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تسجيل في السجل املدني القنصلي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬نوع التسجيل املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تسجيل ميالد‬ ‫☐ تسجيل زواج‬ ‫☐ تسجيل وفاة‬

‫**‪ .2‬معلومات الشخص املعين بالتسجيل‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الواقعة املدنية‪**:‬‬ ‫(ُيمأل حسب نوع الواقعة)‬

‫**في حالة امليالد‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املولود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬اسم األب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم (قبل الزواج)‪..................................................... :‬‬

‫**في حالة الزواج‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الزوج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم الزوجة (قبل الزواج)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الزواج‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬نوع العقد‪ ☐ :‬مدني ☐ ديين ☐ مزدوج‬ ‫‪ -‬مرجع عقد الزواج األجنيب‪..................................................... :‬‬

‫**في حالة الوفاة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املتوفى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬سبب الوفاة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صلة مقدم الطلب باملتوفى‪ ☐ :‬زوج(ة) ☐ ابن(ة) ☐ ولي ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الوثيقة األجنبية األصلية (شهادة ميالد ‪ /‬زواج ‪ /‬وفاة)‬ ‫☐ ترجمة رسمية إلى اللغة العربية أو الفرنسية‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر أو بطاقة الهوية الجزائرية‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي‬ ‫☐ وثائق داعمة إضافية (عقد زواج‪ ،‬شهادة طبية‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب تسجيل الواقعة املدنية املذكورة أعاله في السجل املدني‬ ‫القنصلي‪ ،‬مع االلزتام بتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬