طلب تجديد إقامة مؤقتة للأجانب

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مصلحة األجانب واإلقامة‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب تجديد إقامة مؤقتة لألجانب‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الشخص األجنيب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة اإلقامة السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدارها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحيتها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع اإلقامة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تجديد إقامة مؤقتة ملدة ‪ 6‬أشهر‬ ‫☐ تجديد إقامة مؤقتة ملدة ‪ 12‬شهًرا‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب اإلقامة‪**:‬‬ ‫☐ عمل‬ ‫☐ دراسة‬ ‫☐ أسباب عائلية‬ ‫☐ أسباب صحية‬ ‫☐ أسباب إنسانية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من بطاقة اإلقامة السابقة‬ ‫☐ شهادة عمل أو شهادة مدرسية‬ ‫☐ شهادة اإلقامة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬

‫☐ وصل دفع الرسوم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب تجديد بطاقة اإلقامة املؤقتة وفًق ا للترشيعات الجزائرية‬ ‫املعمول بها‪ ،‬مع االلزتام بإبالغ الجهات املختصة بأي تغيري في وضعييت القانونية أو املهنية أو الدراسية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مصلحة األجانب‬