طلب تأشيرة إنسانية (Humanitaire)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تأشرية إنسانية (‪)Humanitaire‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬سبب الطلب اإلنساني‪**:‬‬ ‫☐ عالج طيب عاجل‬ ‫☐ ظروف عائلية حرجة (وفاة‪ ،‬مرض‪ ،‬انفصال)‬ ‫☐ طلب حماية أو لجوء مؤقت‬ ‫☐ مهمة إنسانية أو دعم دولي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل اإلقامة املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة اإلقامة املطلوبة‪ ☐ :‬أقل من ‪ 30‬يوم ☐ ‪ 90–30‬يوم ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املتوقع في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬جهة االستقبال أو التكفل (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ تقرير طيب أو شهادة وفاة أو وثيقة داعمة‬ ‫☐ رسالة تكفل أو دعوة من جهة جزائرية‬ ‫☐ إثبات املوارد أو التأمني الصحي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب تأشرية إنسانية وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول‬ ‫بها‪ ،‬مع االلزتام بعدم ممارسة أي نشاط غري مرصح به خالل فرتة اإلقامة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬