طلب المصادقة على وثائق قضائية جزائرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب املصادقة على وثائق قضائية جزائرية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الوثيقة القضائية‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الوثيقة‪ ☐ :‬حكم ☐ إشهاد ☐ عقد ☐ إنذار ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املحكمة املصدرة‪( ..................................................... :‬الوالية – املحكمة)‬ ‫‪ -‬رقم القضية أو الوثيقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدار الوثيقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬اللغة األصلية‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬هل تم ترجمتها؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬الغرض من املصادقة‪ ☐ :‬استعمال خارجي ☐ ملف إداري ☐ ملف درايس ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ النسخة األصلية أو املصادق عليها من املحكمة‬ ‫☐ نسخة من الرتجمة الرسمية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو جواز السفر‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب املصادقة القنصلية على الوثيقة القضائية املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات‬ ‫املقدمة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية أو الجهات الجزائرية‬ ‫املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬