طلب المساعدة القنصلية في حالة المنع من السفر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب املساعدة القنصلية في حالة املنع من السفر‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬س ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحية الجواز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية الجزائرية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل واقعة املنع من السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الواقعة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان املنع (املطار‪/‬الحدود‪/‬السلطة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت أصدرت قرار املنع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تقديم سبب رسمي؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬السبب املذكور (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم حجز الوثائق؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم توقيفك أو التحقيق معك؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم إشعارك بحق الطعن أو االستئناف؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬نوع املساعدة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ توجيه قانوني‬ ‫☐ تدخل لدى السلطات املحلية‬ ‫☐ إصدار وثيقة بديلة‬ ‫☐ تواصل مع محاٍم أو جهة حقوقية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر أو بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من إشعار املنع أو الوثيقة الرسمية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ تذكرة السفر أو إثبات الحجز‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب املساعدة القنصلية بسبب منعي من السفر‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪،‬‬

‫واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬