تصريح شرفي بسلامة البيانات المدنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بسالمة البيانات املدنية‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أن البيانات املدنية الخاصة بي واملسجلة في وثائق الحالة‬ ‫املدنية (شهادة امليالد‪ ،‬بطاقة التعريف الوطنية‪ ،‬شهادة العائلية‪ )...‬صحيحة وسليمة‪ ،‬وال تحتوي على أي خطأ أو‬ ‫تزوير‪ ،‬وهي كما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل املدني‪( ..................... :‬إن ُو جد)‬

‫☐ لم أقم بأي تسجيل مكرر في بلدية أخرى‬ ‫☐ لم أغرّي االسم أو اللقب في أي وثيقة رسمية‬ ‫☐ لم تصدر ضدي أي أحكام قضائية تخص الهوية أو التصحيح‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري أو مدريس‬ ‫☐ ملف تصحيح أو تثبيت هوية‬ ‫☐ ملف قنصلي أو هجرة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬