طلب استرجاع وثائق مرفقة بملف التأشيرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب اسرتجاع وثائق مرفقة بملف التأشرية‬

‫رقم امللف‪ / .......... :‬ت‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ إيداع ملف التأشرية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫نوع التأشرية املطلوبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ دراسية ☐ مهنية ☐ إنسانية ☐ لّم شمل ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬الوثائق املطلوب اسرتجاعها‪**:‬‬ ‫☐ جواز السفر األصلي‬ ‫☐ شهادة امليالد‬ ‫☐ عقد الزواج‬ ‫☐ شهادة العمل أو التسجيل الدرايس‬ ‫☐ كشف الحساب البنكي‬ ‫☐ صور شمسية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب االسرتجاع‪**:‬‬ ‫☐ رفض التأشرية‬ ‫☐ سحب الطلب‬ ‫☐ انتهاء الغرض من التأشرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب اسرتجاع الوثائق املرفقة بملف التأشرية املذكور أعاله‪ ،‬وأتعهد بعدم استخدامها في‬ ‫أي إجراء آخر دون موافقة مسبقة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬