طلب استخراج شهادة تثبت الإقامة الفعلية

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫رئيس املجلس الشعيب البلدي ‪ /‬رئيس مركز الرشطة ‪ /‬رئيس مصلحة شؤون األجانب‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب استخراج شهادة تثبت اإلقامة الفعلية‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة تثبت إقاميت الفعلية بالعنوان املذكور أعاله‪،‬‬ ‫وذلك ألغراض‪:‬‬ ‫☐ إدارية ☐ إقامة ☐ تسجيل جامعي ☐ ملف قنصلي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأّرص ح أنين أقيم فعلًي ا بهذا العنوان منذ تاريخ‪ ،___20 / ___ / ___ :‬وأطلب من مصالحكم املحرتمة إجراء املعاينة‬ ‫امليدانية أو اعتماد الترصيح املرفق‪ ،‬قصد إصدار الشهادة املطلوبة‪.‬‬

‫أرفق بهذا الطلب‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو جواز السفر‬ ‫☐ عقد إيجار أو وصل كراء أو ترصيح باإليواء‬ ‫☐ شهادة إقامة سابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صور شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬