طلب إلغاء التسجيل القنصلي بسبب العودة النهائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب إلغاء التسجيل القنصلي بسبب العودة النهائية‬

‫رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل العودة النهائية‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العودة إلى الجزائر‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوالية والبلدية اليت سيتم اإلقامة بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب العودة‪ ☐ :‬نهاية عقد العمل ☐ التقاعد ☐ أسباب عائلية ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التسجيل القنصلي‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ تذكرة السفر أو وثيقة تثبت العودة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين عدت نهائًي ا إلى أرض الوطن‪ ،‬وأطلب إلغاء تسجيلي القنصلي لدى القنصلية الجزائرية‪،‬‬ ‫مع االلزتام بإبالغ السلطات الجزائرية بأي تغيري الحق في وضعييت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬