طلب إصدار وثيقة إقامة إلكترونية بديلة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحالة املدنية ‪ /‬مصلحة شؤون األجانب‬

‫طلب إصدار وثيقة إقامة إلكرتونية بديلة‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل لإلقامة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب إصدار وثيقة إقامة إلكرتونية بديلة‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد استخراج نسخة إلكرتونية بديلة من وثيقة اإلقامة‪ ،‬وذلك بسبب‪:‬‬ ‫☐ فقدان الوثيقة األصلية ☐ تلف الوثيقة ☐ خطأ في البيانات ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأّرص ح أنين أقيم فعلًي ا بالعنوان املذكور أعاله‪ ،‬وأطلب من مصالحكم املحرتمة إصدار الوثيقة عرب النظام الرقمي‬ ‫املعتمد‪ ،‬مع إمكانية تحميلها أو إرسالها عرب الربيد اإللكرتوني الرسمي‪.‬‬

‫أرفق بهذا الطلب‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو جواز السفر‬ ‫☐ ترصيح فقدان أو تلف (إن ُو جد)‬ ‫☐ وثيقة اإلقامة السابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صور شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬