طلب إصدار جواز سفر لطفل مولود بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب إصدار جواز سفر لطفل مولود بالخارج‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ج‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الطفل‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ (الدولة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد األجنبية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات األب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات األم‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة ميالد أصلية مرتجمة ومصادق عليها‬ ‫☐ شهادة تسجيل قنصلي للطفل أو أحد الوالدين‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو جواز سفر الوالدين‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان للطفل‬ ‫☐ إثبات اإلقامة بالخارج‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم القنصلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه (☐ األب ☐ األم ☐ الولي الرشعي) أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار جواز‬ ‫سفر بيومرتي لطفلي وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل للولي‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي رشعي‬

‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬