طلب إصدار جواز سفر خاص بالأشخاص عديمي الجنسية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية أو القنصلية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬الجوازات الخاصة‬

‫طلب إصدار جواز سفر خاص باألشخاص عديمي الجنسية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ج‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬الوضع القانوني‪**:‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك الحصول على جنسية أخرى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تسجيلك كعديم الجنسية لدى هيئة رسمية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكر الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل لديك إقامة قانونية في الجزائر؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫نوع اإلقامة‪ ☐ :‬دائمة ☐ مؤقتة ☐ قيد التسوية‬ ‫‪ -‬هل سبق لك الحصول على وثيقة سفر مؤقتة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكر الرقم وتاريخ اإلصدار‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من طلب الجواز‪**:‬‬ ‫☐ التنقل اإلنساني‬ ‫☐ العالج بالخارج‬ ‫☐ الدراسة أو التكوين‬ ‫☐ أسباب عائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة تسجيل كعديم الجنسية (‪ UNHCR‬أو جهة رسمية)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة اإلقامة الجزائرية‬ ‫☐ شهادة ميالد أو وثيقة تعريف أصلية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬

‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين عديم الجنسية ولم أسبق لي الحصول على جنسية معرتف بها‪ ،‬وأطلب إصدار جواز سفر‬ ‫خاص وفًق ا للترشيعات الجزائرية واالتفاقيات الدولية‪ ،‬مع االلزتام باستخدامه في األغراض القانونية فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم البلدية أو القنصلية‬