شهادة مغادرة التراب الوطني نهائيًا

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫مديرية شؤون األجانب وتنظيم الهجرة ‪ /‬مديرية الحالة املدنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫تشهد مصالحنا أن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان السابق في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املغادرة النهائية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وجهة املغادرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب املغادرة‪ ☐ :‬عمل ☐ دراسة ☐ لّم شمل ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وقد تم تسجيل مغادرته النهائية في سجالتنا بناًء على الوثائق التالية‪:‬‬

‫☐ تذكرة سفر نهائية‬ ‫☐ ترصيح جمركي للمغادرة‬ ‫☐ شهادة شطب من البلدية ‪ /‬القنصلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حررت هذه الشهادة لإلدالء بها عند الحاجة‪ ،‬دون أن تحمل طابًع ا إدارًي ا قابًال للطعن‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬ ‫املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬