شهادة الحياة الزوجية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املقاطعة اإلدارية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫شهادة الحياة الزوجية‬

‫يشهد السيد‪/‬ة رئيس املجلس الشعيب البلدي لبلدية ‪.....................................................‬‬ ‫بناًء على الترصيح الرشفي املقدم من املعين(ة)‪ ،‬وبعد االطالع على الوثائق الرسمية‪ ،‬أن‪:‬‬

‫‪ -‬السيد‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬

‫‪ -‬والسيدة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬

‫مرتبطان بعقد زواج رشعي مسجل بتاريخ ___ ‪ ___20 / ___ /‬لدى‬ ‫بلدية ‪ ،.....................................................‬وأنهما يعيشان في حياة زوجية فعلية إلى غاية‬ ‫تاريخ تحرير هذه الشهادة‪.‬‬

‫**الغرض من الشهادة‪**:‬‬ ‫☐ ملف الضمان االجتماعي‬ ‫☐ تجديد الحقوق التأمينية‬ ‫☐ منحة الزوجة أو الزوج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حررت هذه الشهادة لُتستعمل عند الحاجة‪ ،‬بناًء على طلب املعين(ة)‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس املجلس الشعيب البلدي‬ ‫الختم والتوقيع الرسمي‬