تصريح شرفي بعدم طلب اللجوء السياسي في بلد الإقامة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املّرص ح أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح رشفًي ا وبكامل إرادتي أنين لم أتقدم بطلب لجوء سيايس لدى سلطات بلد اإلقامة‪ ،‬ولم أستفد من أي وضعية‬ ‫حماية دولية أو سياسية‪ ،‬كما أنين ال أزال أحتفظ بجنسييت الجزائرية ولم أتخّل عنها‪.‬‬

‫هذا الترصيح ُيقّد م ألغراض إدارية لدى القنصلية الجزائرية‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت عكس‬ ‫ذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬