تصريح شرفي بعدم الإقامة في بلد آخر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية ‪ /‬اإلدارة املعنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم اإلقامة في بلد آخر‬

‫أنا املّرص ح(ة) املوقع(ة) أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين أو رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح رشفًي ا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين ال أقيم في أي بلد آخر غري ‪ ،.....................................................‬وال أملك إقامة قانونية أو‬ ‫دائمة أو مؤقتة خارج هذا البلد‪ ،‬ولم أقم بأي إجراء إداري للحصول على إقامة أجنبية‪ ،‬وذلك إلى غاية تاريخ هذا‬ ‫الترصيح‪.‬‬

‫ُأدلي بهذا الترصيح بكل صدق ونزاهة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت عكس ذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم اإلدارة املعنية‬