تصريح شرفي بتصحيح خطأ في شهادة الحالة المدنية القنصلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح رشفي بتصحيح خطأ في شهادة الحالة املدنية القنصلية‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املّرص ح(ة) املوقع(ة) أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح رشفًي ا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين الحظت وجود خطأ في شهادة الحالة املدنية القنصلية الخاصة بـ‪:‬‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة زواج‬ ‫☐ شهادة وفاة‬

‫**الخطأ الوارد‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫(مثال‪ :‬خطأ في االسم‪ ،‬تاريخ امليالد‪ ،‬مكان امليالد‪ ،‬الجنسية‪ ،‬إلخ)‬

‫**التصحيح املطلوب‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫(مثال‪ :‬االسم الصحيح‪ ،‬التاريخ الصحيح‪ ،‬إلخ)‬

‫**الوثائق الداعمة املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الوثيقة القنصلية اليت تحتوي على الخطأ‬ ‫☐ وثائق أصلية أو رسمية تثبت التصحيح (شهادة ميالد جزائرية‪ ،‬بطاقة هوية‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تصحيح الخطأ الوارد في شهادة الحالة املدنية القنصلية‪ ،‬مع‬ ‫االلزتام بتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت عكس‬ ‫ذلك‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬