تصريح بالعودة الطوعية إلى الوطن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫مديرية شؤون األجانب وتنظيم الهجرة‬

‫🔹 رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 الوالية ‪ /‬مركز الرشطة املختص‪..................................................... :‬‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر ‪ /‬وثيقة الهوية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى الجزائر‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلقامة الحالية‪ ☐ :‬مؤقتة ☐ غري نظامية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا الترصيح أنين أرغب في العودة الطوعية إلى بلدي األصلي‪ ،‬دون أي ضغط أو إكراه‪ ،‬وأطلب من‬ ‫السلطات الجزائرية املختصة تسهيل إجراءات املغادرة‪ ،‬بما في ذلك‪:‬‬

‫☐ إصدار وثيقة مرور‬ ‫☐ التنسيق مع القنصلية املعنية‬ ‫☐ املرافقة اإلدارية أو الصحية (إن اقتىض األمر)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بعدم العودة إلى الجزائر إال وفًق ا لإلجراءات القانونية املعمول بها‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال‬ ‫مخالفة هذا الترصيح‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬