Déclaration sur l’honneur d’absence de lien de parenté entre les époux

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur d’absence de lien de parenté entre les époux

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Époux ☐ Épouse ☐ Fiancé(e) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne pas avoir de lien de parenté sanguin, : d’alliance ou de filiation avec l’autre partie au contrat de mariage, à savoir

..................................................... : Nom complet de l’autre partie - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à -

Aucun lien de parenté de quelque degré que ce soit ☐ Aucun enregistrement commun dans un livret de famille ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de découverte d’un lien ultérieur ☐

: Objet de la déclaration Dossier de mariage civil ☐ Dossier administratif ou judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de la carte de l’autre partie ☑ Tout autre document justificatif (acte de naissance, certificat de famille...) ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature