Déclaration sur l’honneur de séparation sans divorce

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de séparation sans divorce

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, être séparé(e) de fait de mon : époux/épouse

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ___Date du mariage : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu du mariage -

___La séparation est effective depuis le : ___ / ___ / 20 ☐ Aucun jugement de divorce officiel à ce jour ☐ Aucun logement commun ou responsabilité familiale partagée actuellement ☐

: Objet de la déclaration Dossier de logement ☐ Sécurité sociale ☐ Justification de la situation sociale ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et assume l’entière responsabilité légale en cas de .fausse déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Visa des services compétents