Déclaration sur l’honneur de situation de veuve pour obtention d’une aide

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité Nationale, de la Famille et de la Condition de la Femme ..................................................... : Commune de Bureau des affaires sociales

Déclaration sur l’honneur de situation de veuve pour obtention d’une aide

: Je soussignée ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Née le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

___Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, être veuve depuis le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Suite au décès de mon époux ..................................................... Décédé le : ___ / ___ / 20___ à ..................................................... : Enregistré à la commune de

Je ne me suis pas remariée depuis le décès ☐ Je vis sans revenu stable ☐ Je sollicite une aide sociale ou une allocation pour veuves ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de changement de situation ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte de décès ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de mariage (si disponible) ☑ Certificat de famille ☑ Tout autre document justificatif (déclaration de non-emploi, certificat de non-remariage, relevé de ☑ revenus...)

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature