Déclaration sur l’honneur de situation de veuf , veuve

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de situation de veuf / veuve

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, être veuf / veuve depuis le : ___ / ___ / ___20 ..................................................... : Suite au décès de mon époux / épouse ..................................................... Décédé(e) le : ___ / ___ / 20___ à ..................................................... : Enregistré(e) à la commune de

Je ne me suis pas remarié(e) depuis le décès ☐ Je demande la prise en compte de cette situation dans un dossier administratif ou social ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de changement de situation ☐

: Objet de la déclaration Dossier de sécurité sociale ☐ Dossier de retraite ☐ Dossier de logement ou d’aide ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte de décès ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de mariage (si disponible) ☑ Tout autre document justificatif ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature