Déclaration sur l’honneur de perte du livret de famille

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de perte du livret de famille

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, avoir perdu mon livret de famille, délivré ..................................................... : par la commune de ..................... : En date du : ___ / ___ / 20___, N° du registre

La perte a eu lieu en Algérie ☐ La perte a eu lieu à l’étranger (pays : .....................................................) ☐ Je ne connais pas précisément le lieu de la perte ☐

..................................................... : Motif de la perte (si connu)

Je sollicite la délivrance d’un duplicata ou d’un second exemplaire du livret de famille, et m’engage .à l’utiliser uniquement dans un cadre légal

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Visa des services compétents