Déclaration sur l’honneur de perte de l’acte de décès

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de perte de l’acte de décès

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Proche direct (fils/fille, conjoint(e)...) ☐ Représentant légal ☐ Autorité administrative -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, avoir perdu l’acte de décès original : concernant le défunt(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu du décès : ___ / ___ / 20___ à - ..................... : N° de l’acte (si connu) - ..................................................... : Délivré par la commune de -

La perte a eu lieu en Algérie ☐ La perte a eu lieu à l’étranger (pays : .....................................................) ☐ Je ne connais pas précisément le lieu de la perte ☐

..................................................... : Motif de la perte (si connu)

Je sollicite la délivrance d’un duplicata ou d’un second exemplaire de l’acte de décès, et m’engage à .l’utiliser uniquement dans un cadre légal

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Visa des services compétents