اعتراض على رفض التأشيرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫اعرتاض على رفض التأشرية‬

‫رقم امللف األصلي‪ / .......... :‬ت‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ رفض التأشرية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم اإلشعار بالرفض (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم االعرتاض‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع التأشرية اليت تم رفضها‪**:‬‬ ‫☐ سياحية‬ ‫☐ دراسية‬ ‫☐ مهنية‬ ‫☐ لّم شمل‬ ‫☐ إنسانية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب االعرتاض‪**:‬‬ ‫☐ نقص في الوثائق تم استكماله‬ ‫☐ سوء فهم أو خطأ إداري‬ ‫☐ تقديم توضيحات إضافية‬ ‫☐ طلب إعادة النظر ألسباب إنسانية أو عائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة مع االعرتاض‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من إشعار الرفض‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ الوثائق املستكملة أو التوضيحية‬ ‫☐ رسالة رشح أو توضيح مفصل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب مراجعة قرار رفض التأشرية‪ ،‬وأرفق الوثائق الالزمة‪ ،‬وأتعهد بتقديم أي معلومات‬ ‫إضافية تطلبها املصالح القنصلية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم االعرتاض‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬