استمارة طلب منح إقامة خاصة للدبلوماسيين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫مديرية الربوتوكول – مصلحة اإلقامة الدبلوماسية‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**البيانات الشخصية للدبلومايس‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر الدبلومايس‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الصفة الدبلوماسية‪ ☐ :‬سفري ☐ مستشار ☐ ملحق ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االعتماد الرسمي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬اسم البعثة ‪ /‬السفارة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان السكين في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**البيانات العائلية (إن ُو جدت)‪**:‬‬

‫عدد األبناء املقيمني معه‪............ :‬‬ ‫☐ مزتوج‬ ‫☐ طلب إقامة خاصة للزوج‪/‬الزوجة ☐ طلب إقامة خاصة لألبناء‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من جواز السفر الدبلومايس‬ ‫☐ مذكرة شفوية من البعثة الدبلوماسية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة االعتماد‬ ‫☐ شهادة سكن‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أطلب منح إقامة خاصة وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وأّرص ح أن املعلومات املقدمة صحيحة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬