استمارة طلب توطين قنصلي جديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**البيانات الشخصية‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية الجزائرية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬عدد األطفال‪............ :‬‬ ‫‪ -‬املهنة الحالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم جهة العمل ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**سبب التوطني القنصلي الجديد‪**:‬‬

‫☐ انتقال إلى منطقة جديدة‬ ‫☐ تغيري القنصلية املختصة‬ ‫☐ أول تسجيل بالخارج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من جواز السفر الجزائري‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ إثبات اإلقامة بالخارج (فاتورة‪ ،‬عقد إيجار‪ ،‬شهادة سكن)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ شهادة عائلية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تسجيل توطيين القنصلي لدى القنصلية الجزائرية‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬