Déclaration sur l’honneur de non-possession d’autres documents portant le même nom

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-possession d’autres documents portant le même nom

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne posséder aucun autre document officiel (acte de naissance, carte d’identité, passeport, certificat scolaire, etc.) portant le même nom ou prénom que celui mentionné ci-dessus, et qu’aucun document supplémentaire n’a été délivré à mon .nom dans les registres de l’état civil algérien ou étranger

Je n’ai effectué aucun enregistrement multiple dans une autre commune ☐ Je n’ai utilisé ce nom dans aucun autre document ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas d’apparition ultérieure d’un document ☐ portant ce nom

: Objet de la déclaration Dossier de correction ou de modification ☐ Dossier administratif ou scolaire ☐ Dossier de vérification d’identité ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature