Déclaration sur l’honneur de non-polygamie

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-polygamie

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Époux ☐ Épouse ☐ Fiancé(e) -

: Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, que

Je ne suis pas marié à plus d’une épouse ☐ Je n’ai jamais été engagé dans un mariage multiple simultané ☐ Aucun autre acte de mariage valide n’est en cours ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de changement de ma situation ☐ matrimoniale

: Objet de la déclaration Dossier de mariage civil ☐ Dossier administratif ou judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Certificat de famille ou certificat de non-mariage (si disponible) ☑ Tout autre document justificatif ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature