Déclaration sur l’honneur de non-parentalité

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-parentalité

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, que

Je n’ai aucun enfant à ce jour ☑ Aucun enfant n’est enregistré à mon nom dans les registres de l’état civil algérien ou étranger ☐ Aucun enfant n’est placé sous ma tutelle ou ma responsabilité légale ☐

: Cette déclaration est présentée pour être jointe au dossier administratif relatif à Logement ☐ Adoption ☐ Immigration ☐ Régularisation de l’état civil ☐ ..................................................... : Autre ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Visa des services compétents