استمارة الوكالة بعمان

‫ا م ور ة ا زائر ة الديمقراطية الشعبية‬ REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE AMBASSADE D'ALGERIE A AMMAN/JORDANIE ‫ ردن‬/ ‫سـفارة ا زائـر عمـان‬ PROCURATION ‫وﻛـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــﺎﻟﺔ‬ N° :‫رﻗﻢ‬ En l'an ........................., à la date de ………………………………………………………… ‫و تار خ‬................................. ‫سنة‬ ‫ ردن‬/‫أمامنا نحن سف ا م ور ة ا زائر ة الديمقراطية الشعبية عمان‬ Par devant nous, Ambassadeur de la République Algérienne Démocratique et Populaire à Amman A comparu (e) ‫ت‬/‫ﺣﻀر‬ M. (Mme) ……………………………………….……………………………………………………..…………………………… (‫السيد)ة‬ Né (e) à .............................................le………………………............... ‫ﺑتار خ‬..........................................‫اﳌولود)ة( ﺑـ ـ ـ‬ fils (Fille) de………………………et de…… ...................................................... ‫و‬............................................(‫اﺑن)ة‬ Demeurant à………………………..……………………………………………………………….………….…..………… ‫الساكن)ة(ﺑ ـ ـ‬ Titulaire de la CNI ou le Passeport N0…………………..….....‫ا امل)ة( لبطاقة التعر ف الوطنية أو جوازالسفررقم‬ Délivré(e) par ………….………...………...le……………………….‫…………… ﺑتار خ‬.……………….………………..‫الصادرعن‬ Profession …………………………………………………………………………………………………………………….………… ‫اﳌ نة‬ lequel a, par cette présente, constitué comme mandataire (‫الذي )ال ( و ل)ت( و أناب)ت( عنه) ا‬ M.(Mme).…….………………………………………………………………………….……………………….…………..…… (‫السيد )ة‬ Né (e) à .............................................le………………………............... ‫ﺑتار خ‬..........................................‫اﳌولود)ة( ﺑـ ـ ـ‬ Demeurant à…...............................................................................................................................‫الساكن )ة( ﺑ ـ ـ ـ‬ Auquel il donne pouvoir ,pour lui et en son nom ,de (‫ليقوم مقامه) ا( و نوب عنه) ا( للتصرف ﺑاسم ) ا‬ LE TEXTE ‫النــص‬ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fait à Amman le……………………………‫ﺣرر عمان يوم‬ (‫اﳌو ل )ة‬ Le Mandant