Procès-verbal de remise du passeport d’un mineur au représentant légal

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service : État civil / Passeports biométriques

Procès-verbal de remise du passeport d’un mineur au représentant légal

___N° du procès-verbal : .......... / R.M / 20 ___Date de remise : ___ / ___ / 20

Nous, services de l’état civil de la commune de ....................................................., attestons que le : représentant légal

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile -

: A reçu le passeport du mineur suivant

..................................................... : Nom et prénom du mineur - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Numéro du passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 -

L’identité du représentant légal a été vérifiée et les données biométriques confirmées avant la remise. .Le présent procès-verbal constitue une preuve officielle de la réception du document

**: Signatures** ..................................................... : Signature de l’agent chargé ..................................................... : Fonction ..................................................... : Signature du représentant légal Cachet de la commune