نموذج-لبطاقة استعلامات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬

‫العـام الدرايس ‪:‬‬ ‫مديـرية الرتبـ ية لوالية ‪..............‬‬ ‫‪20../20..‬‬ ‫مفتشية الرتبية و التعليم اإلبتدائي‬ ‫املقاطعة ‪....................... -...:‬‬

‫الحالــة املدنيــة ‪:‬‬ ‫اللقـب ‪ ........................... :‬االسم ‪.............................. :‬لقـب املزتوجــات‬ ‫‪.............................:‬‬ ‫تاريــخ ومكــان االزدياد ‪.................................:‬ب‪:‬‬ ‫‪..............................................................‬‬ ‫الحــالة العائلية ‪ ...................... :‬عدد األوالد ‪ ..............:‬مهنـة الزوج‬ ‫(ة) ‪ ................................:‬العنـــوان‬ ‫الشخيص ‪.................................................................................... :‬‬ ‫‪.......................‬‬ ‫رقـم الضمـان االجتماعي ‪..........................:‬رقـم االنخراط في التعاضدية الوطنية‬

‫ع‪.‬ت ‪...................:‬‬ ‫الحـــالة املهنيــة ‪:‬‬ ‫اإلطـار ‪.....................:‬الصفـة‪ ..................:‬الصنـف‪.............. :‬‬ ‫الفئـة‪.....................................:‬‬ ‫خريــج (ة) املعهـد التكنولـوجي للرتبيــة ‪ :‬نعم ‪ /‬ال ‪ /‬تاريخ التخرج ‪:‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫تـاريخ أول تعييـن فـي التعليم ‪................... :‬تـاريخ التعييــن فـي املدرسة الحالية ‪:‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫األقدميــة العامـة ‪ :‬إلـى غايـة ‪: 31/2‬‬ ‫‪...........‬سنـة ‪.............:‬شهـر‪.................:‬يـوم ‪....................:‬‬ ‫الدرجــة األخرية ‪..........................:‬تاريــخ‬ ‫التنفيـذ ‪...............................................................:‬‬ ‫‪ -‬نقـاط التفتيش الثالثة األخرية ‪ -01 :‬النقطة ‪ 20/....................:‬تاريخها‬ ‫‪.................................:‬‬ ‫‪ - 02‬النقطة ‪20 /.....................:‬‬

‫‪..........................‬‬ ‫تاريخها ‪......:‬‬ ‫‪- 03‬‬ ‫‪20/.................‬‬ ‫النقطة ‪....:‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫تاريخها ‪...:‬‬ ‫‪..‬‬

‫التخصص ‪ :‬عربيــة – فرنسيــة – مـزدوج – ( شطـب علـى العبـارة غيـر املالئمـة )‬ ‫لغـة التكويـن ‪.......................... :‬لغة التدريـس ‪.......................:‬القسـم‬ ‫املسنـد ‪.....................:‬‬ ‫املؤهالت العلمية و الثقافية ‪:‬‬ ‫‪ -1‬الشهادة ‪.....................................:‬تاريخها ‪................................:‬‬ ‫‪..............................‬‬ ‫‪ -2‬الشهادة ‪.....................................:‬تاريخها ‪................................:‬‬

‫‪..............................‬‬ ‫‪ -3‬الشهادة ‪.....................................:‬تاريخها ‪................................:‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫نعم ‪ /‬ال ‪ -‬املستوى‬ ‫مشارك في التكوين عن بعد ‪:‬‬ ‫‪.. .................... ...................................‬‬

‫مــالحظـة ‪:‬‬ ‫إمضــاء مديـر املدرسـة‬ ‫توقيــع املعنـي‬ ‫ينبغي أن تكون املعلومات املرصح بها‬ ‫دقيقة وواضحة و صحيحة‬