طلب رخصة غياب

‫مديرية الرتبية لوالية‬ ‫‪..................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫متوسطـة‪:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫‪..............................‬‬ ‫إرسال رقم ‪:‬‬ ‫‪..................................‬‬ ‫بتاريـخ ‪:‬‬

‫طلب رخصة غياب‬ ‫السيد (ة) –‬ ‫‪...............................................‬‬ ‫اآلنسة ‪:‬‬ ‫الصفة‬ ‫‪.......................................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫اإلطار ‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫تاريخ ومكان االزدياد‬ ‫‪...........................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫تاريخ أول تنصيب‬ ‫‪................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫من‬ ‫أطلب رخصة ملدة‬ ‫‪.................................‬‬ ‫إلى ‪:‬‬ ‫‪....................................‬‬ ‫‪...............................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫لسبب‬ ‫‪...................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫الوثائق املرفقة‬ ‫‪.................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫كشف الغيابات والعطل السابقة‬ ‫قرار املديرية‬ ‫قرار املديرية‬ ‫الرق‬ ‫إلى‬ ‫من‬ ‫املدة‬ ‫بدون‬ ‫إلى‬ ‫من‬ ‫املدة‬ ‫الرقم‬ ‫بدون مرتب‬ ‫بمرتب‬ ‫م‬ ‫بمرتب‬ ‫مرتب‬

‫‪07‬‬ ‫‪01‬‬ ‫‪08‬‬ ‫‪02‬‬ ‫‪09‬‬ ‫‪03‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪04‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪05‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪06‬‬ ‫في‬ ‫‪.....................‬‬ ‫‪............................................‬‬ ‫بـ ‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫إمضاء املعين‬

‫رأي مدير املؤسسة ‪:‬‬

‫في‬ ‫‪.......................‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫بـ ‪:‬‬ ‫ـ باملوافقة ـ بعدم املوافقة‬ ‫‪:‬‬ ‫املدير‬

‫قرار السيد مدير الرتبية‬ ‫ـ بدون مرتب‬ ‫ـ بمرتب‬ ‫‪:‬‬ ‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪.....................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪..................................................................................‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫في‪:‬‬ ‫‪..................................‬‬ ‫بـ‪:‬‬ ‫‪...................................‬‬ ‫إرسال رقم ‪:‬‬ ‫مدير الرتبية‬